ディアブロッサ　U-18セレクション申込用紙
ふりがな 生年月日（西暦） 年齢
氏名


年　　　　　月　　　　　日生 歳
連絡先 〒
自宅電話 緊急連絡先（携帯など）
自宅ＦＡＸ
プロフィール 身長　　　　　ｃｍ　　体重　　　　　ｋｇ ﾎﾟｼﾞｼｮﾝ　　ＧＫ　・　ＤＦ　・　ＭＦ　・　ＦＷ　　　 　
現登録チーム名

選手登録番号
中学校名称

サッカー経歴 4種・3種（トレセン・選抜など）
（所属チーム）
４種（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）ー３種（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
志望動機・自己ＰＲ
※この申込用紙は、セレクションのみに使用し、その他の目的には一切使用いたしません。またセレクション終了後に処分いたします。
※セレクションにおいての怪我等につきましては、応急処置は行いますが以後の処置につきましては各自で対応していただきますのでご了承下さい。

私は、上記の内容を了承し、セレクションに参加いたします。


　　平成　　　年　　　月　　　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

申込先

〒635-0071 奈良県大和高田市築山155-6　ﾃﾞｨﾌﾞﾛｯｻ高田ＦＣ事務局

ＦＡＸ　　０７４５−２３−８４６９