ディアブロッサ　トップセレクション申込用紙
ふりがな 生年月日（西暦） 年齢
氏名


年　　　　　月　　　　　日生 歳
住所 〒
連絡先 自宅 携帯
ＦＡＸ E-mail
プロフィール 身長　　　ｃｍ体重　　　ｋｇ ﾎﾟｼﾞｼｮﾝ　ＧＫ・ＤＦ・ＭＦ・ＦＷ　　　 　
現登録チーム名

選手登録番号
勤務先・学校名称

サッカー経歴 4種・3種・2種・1種（その他選抜など）
（所属チーム）

志望動機・自己ＰＲ
※この申込用紙は、セレクションのみに使用し、その他の目的には一切使用いたしません。またセレクション終了後に処分いたします。
※セレクション及び練習会においての怪我等につきましては、応急処置は行いますが以後の処置につきましては各自で対応していただきますのでご了承下さい。

私は、上記の内容を了承し、セレクション及び練習会に参加いたします。


　　平成　　　年　　　月　　　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


（20歳未満の方は保護者の署名・捺印が必要です）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

申込先

〒635-0071 奈良県大和高田市築山155-6　ﾃﾞｨﾌﾞﾛｯｻ高田ＦＣ事務局

ＦＡＸ　　０７４５−２３−８４６９