２０１０ディアブロッサ高田ＦＣＵ１５
セレクション申し込み用紙
フリガナ
氏名
住所	〒
TEL	FAXもあれば記入してください
生年月日	西暦　　　　　　　　年（平成　　　　年）　　　　　　月　　　　　日
所属チーム
選手登録番号（１０桁）
中学校名					中学校進学予定
身長	ｃｍ			体重	ｋｇ
きき足				ポジション
サッカー歴(年数）
（トレセン・選抜など）
その他のスポーツ歴
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◆セレクション目的以外の利用はいたしません。また第三者に対する情報の提供は一切いたしません。
◆参加申込書により取得した情報の管理は高田ＦＣ事務局において施錠管理いたします。
◆参加申込書はセレクション終了後2ヶ月を目処にデータの消去またはシュレッダー処分いたします。
2010年度　ディアブロッサ高田ＦＣ(U-15)セレクションに参加承諾いたします。
平成　　　年　　月　　　日
現所属クラブ代表者（担当責任者）　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 印
保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　 印